D68.33 (Hämorrhagische Diathese) erfordere eine klinisch manifeste Blutung – eine reine Antikoagulation ohne Blutungsereignis ist ausschließlich mit Z92.1 zu kodieren
L 20 KR 213/22 | Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 15.12.2025
Die Kodierung der Nebendiagnose D68.33 (Hämorrhagische Diathese durch Cumarine) setzt nach dem Wortlaut und der Systematik des ICD-10-GM (Version 2015) das Vorliegen einer klinisch manifesten Blutung voraus. Eine lediglich asymptomatische, therapeutisch induzierte Blutungsneigung ohne tatsächliches Blutungsereignis erfüllt die Kriterien der D68.33 nicht; in diesen Fällen ist die Z92.1 (Dauertherapie mit Antikoagulanzien) zu verschlüsseln. Der erhöhte Behandlungsaufwand durch das Absetzen („Pausieren“), Umstellen („Bridging“) oder Überwachen der Gerinnungswerte rechtfertigt keine Abkehr vom strengen Wortlaut der Kodierrichtlinien.
Gegenstand des Verfahrens war die Frage, ob bei einem Patienten unter Cumarin-Dauertherapie ohne dokumentiertes Blutungsereignis die Nebendiagnose D68.33 (hämorrhagische Diathese durch Cumarine) kodiert werden darf oder ob stattdessen ausschließlich die Z92.1 (Dauertherapie mit Antikoagulanzien) anzuwenden ist. Die klagende Krankenhausträgerin hatte einen im Jahr 2015 behandelten Versicherten wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz stationär versorgt. Der Patient befand sich anamnestisch in einer Dauertherapie mit Marcumar. Im Rahmen der stationären Behandlung wurde das Antikoagulans vorübergehend pausiert, eine invasive Diagnostik vorbereitet und die Gerinnung mittels Heparin überbrückt, bevor anschließend eine erneute Einstellung auf Marcumar erfolgte. Während des gesamten stationären Aufenthalts trat jedoch kein Blutungsereignis auf.
Trotz des fehlenden klinischen Blutungsnachweises kodierte das Krankenhaus die Nebendiagnose D68.33, was zu einer höher bewerteten DRG führte. Die Krankenkasse beanstandete diese Kodierung nach MDK-Prüfung und stellte klar, dass mangels Blutung lediglich die Z92.1 korrekt sei. Der Differenzbetrag wurde aufgerechnet. Während das Sozialgericht in erster Instanz der Argumentation des Krankenhauses folgte und maßgeblich auf ein medizinisches Sachverständigengutachten abstellte, hob das Landessozialgericht Bayern diese Entscheidung in der Berufung auf.
Das LSG stellte zunächst klar, dass Abrechnungsbestimmungen des DRG-Systems streng nach Wortlaut und Systematik auszulegen sind. Eine teleologische oder aufwandsbezogene Interpretation sei unzulässig. Maßgeblich sei allein, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen des jeweiligen ICD-Codes erfüllt sind. In diesem Zusammenhang analysierte das Gericht die Systematik der maßgeblichen ICD-10-GM-Version 2015 und stellte die klare Abgrenzung zwischen den Codes D68.33 und Z92.1 heraus. D68.33 enthält ausdrücklich das Inklusivmerkmal einer Blutung unter Cumarintherapie, während gleichzeitig das Exklusivmerkmal der Dauertherapie ohne Blutung auf Z92.1 verweist. Umgekehrt schließt Z92.1 Fälle mit Blutung explizit aus und verweist auf die D68.3-Gruppe. Aus dieser wechselseitigen Systematik folgerte das Gericht, dass das tatsächliche Auftreten einer Blutung das entscheidende Abgrenzungskriterium ist.
Das LSG betonte, dass eine bloß abstrakte oder potenzielle Blutungsneigung, wie sie zwangsläufig mit jeder wirksamen Antikoagulation einhergeht, nicht ausreicht. Würde man bereits die pharmakologisch bedingte Gerinnungshemmung als hämorrhagische Diathese werten, wäre der eigenständige Anwendungsbereich der Z92.1 faktisch entleert. Damit würde die Systematik des ICD-Katalogs unterlaufen. Entscheidend sei nicht das Risiko, sondern das klinisch manifeste Ereignis.
Auch das Argument der Klägerin, der erhebliche Behandlungsaufwand durch Pausierung, Bridging und Gerinnungskontrollen müsse sich kodierrelevant niederschlagen, ließ das Gericht nicht gelten. Der medizinische oder pflegerische Aufwand ist nach Auffassung des LSG kein taugliches Kriterium für die Wahl einer Diagnose, wenn deren definitorische Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Das DRG-System bilde Kosten und Aufwand pauschal ab, nicht über eine erweiternde Auslegung einzelner Diagnoseschlüssel.
Ebenso wies das Gericht das Vorbringen zurück, die Dauertherapie sei durch das präoperative Absetzen des Marcumars beendet worden. Eine vorübergehende Unterbrechung aus medizinischen Gründen mit anschließender Wiederaufnahme stelle keine Beendigung der Dauertherapie dar, sondern sei typischer Bestandteil des therapeutischen Konzepts bei antikoagulierten Patienten.
Besonders deutlich positionierte sich das LSG zur Rolle medizinischer Sachverständiger. Zwar könne ein Gutachten medizinische Begrifflichkeiten erläutern, die Entscheidung darüber, welcher ICD-Code rechtlich anzuwenden ist, sei jedoch eine Rechtsfrage. Diese unterliege der richterlichen Subsumtion und dürfe nicht faktisch an Sachverständige delegiert werden. Die Vorinstanz habe diesen Grundsatz verkannt, indem sie sich maßgeblich auf die medizinische Deutung des Begriffs „Diathese“ gestützt habe.
Da im konkreten Fall unstreitig kein Blutungsereignis dokumentiert war, verneinte das LSG die Voraussetzungen der D68.33. Die Kodierung sei rechtswidrig gewesen, die Vergütung zu hoch abgerechnet und die Aufrechnung der Krankenkasse damit rechtmäßig. Die Klage des Krankenhauses wurde folglich abgewiesen.
