Bundessozialgericht: Anhängige Rechtsfragen des 1. Senats

• Hat die Krankenversicherung die Kosten einer kathetergestützten transvaskulären Aortenklappen-Implantation (TAVI), die in 2013 in einem Krankenhaus ohne Herzchirurgie durchgeführt wurde, zu übernehmen?
• Setzt die Abrechnung von Spontanatmungsstunden als Beatmungsstunden in Form einer Entwöhnung nach Nr 1001l der Deutschen Kodierrichtlinien 2013 eine vorherige Gewöhnung des Patienten an den Respirator voraus?
• Ist eine Erstattungsforderung der Krankenkasse für eine ohne Rechtsgrund gezahlte Aufwandspauschale nach § 275 Absatz 1c SGB V vor dem 1.1.2016 nach Treu und Glauben ausgeschlossen?
• Unter welchen Voraussetzungen tritt eine Gewöhnung an das Beatmungsgerät als Voraussetzung für die kodierung von Spontanatmungsstunden als Beatmungsstunden nach DKR 1001h (2011) ein?
• Ist die in einem Landesvertrag nach § 112 SGB V vorgesehene Regelung, wonach eine Aufrechnung mit Forderungen oder Gegenforderungen aus anderen Abrechnungsfällen ausnahmsweise möglich ist, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen seiner begutachtung die Voraussetzung für eine Rückforderung der Krankenkasse festgestellt hat, auch dann erfüllt, wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung lediglich eine abstrakte Strukturanalyse durchgeführt hat?
• Können Krankenkassen mit Ansprüchen auf Rückzahlung geleisteter Vergütungen, die vor dem 1.1.2017 entstanden und bis zum 9.11.2018 nicht gerichtlich geltend gemacht worden sind, gegen Forderungen der Krankenhäuser wirksam aufrechnen oder ist dies durch die Regelung des § 325 SGB V in der Fassung vom 11.12.2018 ausgeschlossen?
• Ist bei der Abrechnung der maschinellen Beatmung durch ein Krankenhaus für die Einbeziehung von Spontanatmungsstunden in der Phase der Entwöhnung eine vorherige Gewöhnung des Patienten an die maschinelle Beatmung notwendig?
• Beinhalten die Regelungen des § 7 Abs 2 S 3 und 4 der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) idF vom 18.7.2014 eine materielle Ausschlussfrist hinsichtlich der Übersendung von Krankenakten an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung?
• Beinhaltet die Regelung des § 7 Abs 2 S 3 und 4 der Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV vom 18.7.2014 (juris: PrüfvVbg) der Sache nach eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist und ist die Vereinbarung einer solchen Ausschlussfrist von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs 2 KHG gedeckt?
• Darf ein Krankenhaus unter dem Gesichtspunkt des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine teilstationäre Behandlung abrechnen, wenn es eine nicht erforderliche vollstationäre Behandlung erbracht hat?
• Beinhalten die Regelungen des § 7 Abs 2 S 3 und 4 der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) idF vom 18.7.2014 eine materielle Ausschlussfrist hinsichtlich der Übersendung von Krankenakten an den Sozialmedizinischen Dienst?
• Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit das Merkmal „Blutbank“ im Sinne des OPS 8-98f (Version 2016) erfüllt ist; genügt hierfür, dass das Krankenhaus über ein blutdepot gemäß § 11a Transfusionsgesetz verfügt?
• Ist die Kodierung eines T-Kodes (hier: T81.4) als Nebendiagnose neben einer Hauptdiagnose, die die Entstehung der Erkrankung nicht beschreibt (hier: L02.2), zulässig, um den Gesundheitszustand des Patienten vollständig zu beschreiben?
• Ist eine Zusammenführung zweier stationärer Behandlungsepisoden eines Patienten unter dem Aspekt des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens mit den Regelungen zur Beurlaubung und denen zur Abrechnung vereinbar?
• Löst bereits die Anforderung „sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen“ durch den MDK die Rechtsfolgen des § 7 Absatz 2 Satz 4-6 PrüfvV 2016 aus? Enthält § 7 Absatz 2 Satz 4-6 PrüfvV 2016 eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist?
• Genügt die pauschale Anforderung von „allen Dokumenten, die zur Klärung der Frage beitragen können“ durch den MDK beim Krankenhaus, um die Rechtsfolge des § 7 Absatz 2 Satz 4 prüfvv 2014 auszulösen?

Quelle: Bundessozialgericht