Fallzusammenführung nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens (hier: Beurlaubung, im Hinblick auf die der Durchführung der Operation entgegenstehende, noch nicht abgeklungene Medikamenteneinwirkung)
B 1 KR 9/20 R | Bundessozialgericht, urteil vom 27.10.2020
Ein bei der beklagten krankenkasse Versicherter wurde in dem nach § 108 SGB V zugelassenen krankenhaus der Klägerin vom 8. – 20.6.2012 stationär wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung mit Vereiterung und Aufweichung im Sprunggelenk (Sprunggelenksempyem und Weichteilmazeration) konservativ mit Gelenkspülungen und systemischer Antibiose behandelt. Zum Erhalt des Unterschenkels wurde die Indikation zur Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Da der Versicherte in der Zwischenzeit allerdings wegen einer kardialen Dekompensation mit dem Arzneimittel Plavix behandelt worden war, musste vor Durchführung der Versteifungsoperation das Abklingen der Medikamenteneinwirkung abgewartet werden. Der Versicherte wurde daher am 20.6.2012 entlassen und am 25.6.2012 zur Durchführung der operation wieder aufgenommen […]
Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hat der Senat die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung weiterer 3426,48 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Klägerin durfte nach dem Grundsatz des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens lediglich einen (einzigen) Behandlungszeitraum abrechnen, nicht jedoch zwei Behandlungszeiträume. […]
Die Klägerin führte zwei vollstationäre Behandlungen mit zwischenzeitlicher Entlassung des Versicherten durch und rechnete dafür zwei Fallpauschalen ab. Sie hätte den Versicherten im Hinblick auf die der Durchführung der Operation entgegenstehende, noch nicht abgeklungene Medikamenteneinwirkung aber auch beurlauben können, wodurch eine geringere Vergütung angefallen wäre. § 1 Abs 7 Satz 5 der Fallpauschalenvereinbarung 2012 stand einer Beurlaubung des Versicherten nicht entgegen.
Quelle: Bundessozialgericht
