Eine Fallzusammenführung sei geboten bei erwarteter und später erfolgter kurzfristiger Wiederaufnahme zur Tumoroperation
b 1 kr 6/19 r | Bundessozialgericht, Urteil vom 19.11.2019 – Urteilsbegründung
- Entlassung eines Versicherten trotz erwarteter und später erfolgter kurzfristiger wiederaufnahme zur Tumoroperation
- Nichtabwarten der zeitnahen histologischen Absicherung
- Anspruch auf Vergütung fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens als ein Behandlungsfall
Das Krankenhaus musste nach den Grundsätzen der wirtschaftlichkeit bei Behandlung der Versicherten prüfen, ob verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden. In Betracht kamen hier die Beurlaubung der Versicherten bis zum Vorliegen des zeitnah erwarteten histologischen Befundes (§ 1 Abs 7 fpv 2012) oder Fortsetzung der stationären Behandlung bis zu der wenige Tage später durchgeführten operation ohne Unterbrechung.
Nach dem Gesamtzusammenhang der bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) sprechen medizinische Gründe weder dagegen, die vollstationäre Behandlung der Versicherten wegen der verdächtigen Raumforderung im rechten Lungenoberlappen, die sich als primäres Lungenkarzinom herausstellte, zunächst durch Keilresektion mit Gewebeentnahme zur Untersuchung und anschließend durch Lobektomie und Lymphadenektomie innerhalb eines einzigen, länger dauernden Behandlungszeitraums zu behandeln, noch dagegen, die Versicherte zwischen beiden Eingriffen für wenige Tage zu beurlauben.
Beide Möglichkeiten hätten vom Beklagten als wirtschaftlichere Alternativen geprüft werden müssen. Entgegen der Meinung des LSG waren auch die Voraussetzungen einer Beurlaubung erfüllt. Denn die weitere Behandlung war bereits am Entlassungstag kurzfristig absehbar. Die histologische Diagnosesicherung lag bereits am Abend des Entlassungstags vor, sodass die weitere Behandlung an diesem Tag geplant werden konnte. (…) Die Klinik musste die kosten der Alternativen und der kurzzeitigen Entlassung der Versicherten für den hiermit zu erzielenden gleichen zu erwartenden Erfolg jeweils miteinander vergleichen und dann den kostengünstigeren Weg wählen, hier also die Behandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG E05B zu vergütenden Behandlungszeitraums – ggf. mit einer zwischenzeitlichen Beurlaubung.
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele.
Quelle: Rechtsprechung-im-Internet
