Eine Fallzusammenführung sei bei Entlassung übers Wochenende und die Wiederaufnahme zur (weiteren) Behandlung (hier: Abszessdrainageanlage) wegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot gegeben

L 10 KR 276/19 | Landessozialgericht , Urteil vom 08.07.

Bei unterstellter Wirtschaftlichkeit – waren die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung, wovon auch die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, weder wegen Einstufung in dieselbe Basis-DRG (§ 2 Abs 1 S 1 FPV 2014) noch wegen gleicher Hauptdiagnosegruppe (§ 2 Abs 2 S 1 FPV 2014) noch wegen Wiederaufnahme bei (§ 2 Abs 3 S 1 FPV 2014) erfüllt. Eine Beurlaubung lag ebenfalls nicht vor. Unabhängig von der Frage, ob die Klägerin den Versicherten hätte beurlauben müssen, ist für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung entscheidend, dass die Klägerin dies jedenfalls nicht umsetzte (vgl , aaO, Rn 18). Sie entließ den Versicherten tatsächlich formal aus der stationären Behandlung und beurlaubte ihn nicht förmlich.

b) Die Klägerin verstieß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, indem sie den Versicherten entließ, statt ihn zu beurlauben. Sie kann nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nur die Vergütung beanspruchen, die angefallen wäre, wenn sie den Versicherten in wirtschaftlicher Weise behandelt hätte.

Die Einfügung des Satzes 3 in § 8 Abs 5 KHEntgG zum 01.01. mit dem Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) (BGBl 2018, 2394), wonach in anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig ist, entfaltet keine Rückwirkung.

Quelle: Sozialgerichtsbarkeit

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