Eine Fallzusammenführung ist unzulässig, wenn die DRG-Fallpauschale bei Versorgung in einer Hauptabteilung in Spalte 13 des Fallpauschalenkatalogs ausdrücklich als Ausnahme gekennzeichnet wurde

L1 KR 315/14 | Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 13.02.2019 – Zusammenfassung Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr

Diese Ausnahmeregelung von der fallzusammenführung sei eine pauschalierende Regelung, die unabhängig davon anzuwenden sei, ob die Unterbrechung der Krankenhausaufenthalte im konkreten Fall medizinisch gerechtfertigt sei. Diese Regelung basiere auf § 17b Abs. 1 Satz 2 HS2 KHG. Danach seien die Vertragsparteien auf Bundesebene ermächtigt, in der Fallpauschalenvereinbarung Generalisierungen, Pauschalierungen und Standardisierungen vorzunehmen. Besonderheiten, die im Tatsächlichen durchaus bekannt sind, dürfen dabei generalisierend vernachlässigt werden, auch wenn dies naturgemäß zu Lasten der Einzelfallgerechtigkeit geht. Es ist daher kein weiterer Raum für die Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots im konkreten Einzelfall, wenn die fpv Ausnahmeregelungen zur Fallzusammenführung normiere. […]

Quelle: Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr