Verhandlung B 1 KR 12/20 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung - Entlassung

Verhandlungstermin 27.10.2020 10:45 Uhr

Terminvorschau

Kliniken Südostbayern AG ./. DAK-Gesundheit
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, das vom 20.9. - 1.10.2013 die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte wegen akuter Diarrhöen nach Antibiotikaeinnahme (ICD-10-GM A04.7 "Enterokolitis durch Clostridium difficile") vollstationär behandelte. Die Versicherte wurde am 1.10.2013 um 12.53 Uhr in gutem Allgemeinzustand in die weitere hausärztliche Betreuung entlassen. Am 2.10.2013 um 10.14 Uhr wurde sie wegen einer psychischen Störung zur stationären Behandlung in ein anderes Klinikum aufgenommen. Die Klägerin berechnete der Beklagten für die stationäre Behandlung der Versicherten 5081,20 Euro (Fallpauschale DRG G48A). Die Beklagte zahlte unter Abzug eines Verlegungsabschlags nur 4434,22 Euro, weil zwischen der Entlassung der Versicherten aus der Klinik bis zur Aufnahme in das andere Klinikum weniger als 24 Stunden gelegen hätten und die für die DRG G48A maßgebliche mittlere Verweildauer von 13,1 Tagen nicht erreicht worden sei. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung weiterer 646,98 Euro verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Klägerin habe Anspruch auf einen ungekürzten Vergütungsanspruch, weil dieser nicht um einen Verlegungsabschlag zu kürzen gewesen sei. Eine Verlegung im Sinne der 2013 anzuwendenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2013) beruhe auf dem aktiven Tun des Verlegenden und könne nur dann vorliegen, wenn ein Versicherter auf Veranlassung des Krankenhauses, das ihn stationär behandelt habe, in einem anderen Krankenhaus stationär aufgenommen werde. Daran fehle es.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, der Wortlaut von § 1 Abs 1 Satz 4 FPV 2013 knüpfe nicht an den allgemeinen Sprachgebrauch der Verlegung an, vielmehr werde der Begriff der Verlegung hier legal definiert und allein an ein eindeutig definiertes zeitliches Moment geknüpft.

Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 28 KR 856/16, 21.03.2017
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 215/17, 11.04.2019

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Terminbericht

Auf die Revision der beklagten Krankenkasse hat der Senat die Urteile der Vorinstanzen aufgehoben und die Klage aus den Gründen der am selben Tag als Fall 1 verhandelten und entschiedenen Revision (B 1 KR 8/20 R) abgewiesen. Auch hier war die Aufrechnung der Beklagten wegen überzahlter Krankenhausvergütung wirksam. Der Vergütungsanspruch der klagenden Krankenhausträgerin war um einen Verlegungsabschlag zu mindern. Grundlage dafür ist § 1 Abs 1 Satz 3 in Verbindung mit § 3 Abs 1 Fallpauschalenvereinbarung 2013. Zwischen der Entlassung der Versicherten aus dem Krankenhaus der Klägerin und der Wiederaufnahme in einem anderen Krankenhaus lagen weniger als 24 Stunden.

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