Verhandlung B 1 KR 25/19 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Multimodale Schmerztherapie - Facharzt

Verhandlungstermin 27.10.2020 13:45 Uhr

Terminvorschau

Orthopädisches Zentrum M. gGmbH ./. BARMER
Die Klägerin ist Trägerin einer nach § 108 SGB V zugelassenen Fachklinik für Orthopädie. Sie beschäftigte 2014 eine Diplom-Psychologin mit der "Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie" nach dem Heilpraktikergesetz sowie einen Diplom-Psychologen auf Honorarbasis; beide befanden sich noch in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. Nur diese beiden Fachkräfte standen für die psychotherapeutische Behandlung der Patienten des Krankenhauses zur Verfügung, so auch für die Behandlung der bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 16.6. - 28.6.2014. Die Klägerin stellte der Beklagten für diese Behandlung 3831,23 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale (DRG I42Z) in Rechnung, was die Beklagte zunächst beglich. Später kam sie zur der Überzeugung, dass die Voraussetzung des diese DRG ansteuernden, 2014 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 8-918.01 nicht erfüllt sei, da den beiden Diplom-Psychologen die Approbation fehle. Die Beklagte rechnete mit einem Betrag von 1825,56 Euro gegenüber einer anderen, unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin auf. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte habe wirksam aufgerechnet. Die von OPS 8-918 geforderte interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung unter Mitwirkung entweder der psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Fachdisziplin sei nach dem Wortlaut der Regelung nur dann erfüllt, wenn diese Mitwirkung unter der Verantwortung eines entsprechenden Facharztes oder eines Psychologischen Psychotherapeuten erfolge. Dies sei hier nicht der Fall gewesen.

Die Klägerin rügt die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 2 und Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm den Regelungen von § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG, Anlage 1 zur Fallpauschalenvereinbarung 2014, § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6, Abs 2 Satz 2 SGB V, OPS 8-918.01. Die Klägerin macht mit ihrer Revision geltend, OPS 8-918 erfordere lediglich, dass der psychotherapeutische Behandler nach allgemeinem Recht zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie befugt sei. Aus dem Begriff der Fachdisziplin sei nicht auf ein besonderes Qualifikationsmerkmal der Behandler zurückzuschließen.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Dresden - S 18 KR 884/14, 23.06.2015
Sächsisches Landessozialgericht - L 1 KR 170/16, 10.04.2019

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Terminbericht

Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenhausträgerin zurückgewiesen. Die Vorinstanzen haben einen Vergütungsanspruch der Klägerin über weitere 1825,56 Euro zu Recht verneint. Das Krankenhaus darf die multimodale Schmerztherapie nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel OPS 8-918 nur dann kodieren, wenn es bei interdisziplinärer Einbeziehung der psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin, insbesondere bei der interdisziplinären Diagnostik, hierfür approbierte Psychologische Psychotherapeuten einsetzt. Dies war hier nicht der Fall. Weder der Diplom-Psychologe noch die Diplom-Psychologin waren als Psychologische Psychotherapeuten approbiert. Sie verfügten insoweit nicht einmal über eine abgeschlossene Ausbildung.

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