Durch das MDK-Reformgesetz wurde im Dezember 2019 die Grundlage für eine flächendeckende Überprüfung der im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) festgelegten Strukturmerkmale durch den örtlich zuständigen Medizinischen Dienst gelegt. Das erforderliche Regelwerk legt der Medizinische Dienst Bund im Rahmen einer Richtlinie fest, die er bis zum 30. April 2020 erlassen sollte.
Pandemiebedingt wurde der seinerzeit bereits sehr ehrgeizige Zeitplan – die erstmaligen Prüfungen sollten bis Jahresende 2020 beendet sein – mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz verlängert:
Die Richtlinie ist nach aktueller Gesetzeslage bis zum 28. Februar 2021 zu erlassen, der drohende Vergütungsausschluss um ein Jahr auf den 1. Januar 2022 verschoben.
Dem Vernehmen nach hat der Medizinische Dienst fristgerecht geliefert. Seit Ende Februar liegt die „Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V – Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ – kurz „StrOPS-RL“ – beim Bundesministerium für Gesundheit und harrt der erforderlichen Genehmigung.
Sofern diese erteilt wird, muss jedes Krankenhaus bis zum 30. Juni jedes Jahres einen standortbezogenen Prüfungsantrag für alle OPS-Komplexcodes, die es weiterhin abzurechnen begehrt, bei „seinem“ MD(K) einreichen. Für Prozeduren, die im Jahr der Antragstellung noch nicht erbracht werden, endet die Frist am 30. September.
Der MD(K)
- entscheidet innerhalb von 10 Werktagen über die sogenannte Erledigungsart
- Dokumentenprüfung,
- Vor-Ort-Prüfung,
- Dokumentenprüfung mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung,
- bietet im Fall einer Vor-Ort-Prüfung zwei Terminoptionen an und
- fordert jedenfalls für einen konkreten 3-monatigen Prüfungszeitraum umfangreiche Unterlagen an.
Das Krankenhaus hat diese Unterlagen innerhalb von wiederum nur 10 Werktagen dem MD(K) zu übermitteln. Nach erfolgter Prüfung erhält das Krankenhaus im Erfolgsfall eine Bescheinigung, die es bis zum 31. Dezember 2021 den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen übermitteln muss. Nur unter dieser Voraussetzung dürfen die Prozeduren ab 2022 in die Abrechnung einfließen und die entsprechenden Entgelte von den Krankenkassen im Rahmen der Budgetverhandlung berücksichtigt werden.
Vorteil der Neuregelung: Strukturmerkmale dürfen ab 2022 nicht mehr Gegenstand der Einzelfallprüfungen sein, wodurch eine Vielzahl redundanter Prüfungen entfallen soll.
Falls die Begutachtung jedoch negativ ausfällt und die Bescheinigung versagt wird, kann das Krankenhaus mit einem Widerspruch ein sozialrechtliches Verwaltungsverfahren eröffnen, das innerhalb von drei Monaten abgeschlossen werden soll. Problematisch: Der Widerspruch entfaltet keine aufschiebende Wirkung und falls das Verfahren nicht rechtzeitig beendet ist, darf der OPS-Code ab dem 1. Januar nicht mehr zur Abrechnung verwendet werden. Hingegen: Eine Klage gegen den MD(K)-Bescheid, der den Charakter eines Verwaltungsakts hat, würde die Abrechnung vorerst sicherstellen.
Der Richtlinienentwurf enthält 53 drei- bis fünfstellige Prozedurenschlüssel, deren Strukturmerkmale regelmäßig in ein- bzw. zweijährigem Turnus, teils bis hinunter auf die Stationsebene, geprüft werden müssen. Hervorheben möchten wir einige abrechnungsrelevanten OPS-Kodes mit einjähriger Geltungsdauer der MD-Bescheinigung:
- 8-550 Geriatrisch frührehabilitative Komplexbehandlung
- 8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
- 8-718.8 / 9 Beatmungsentwöhnung bei maschineller Beatmung
- 8-981.2 / 3 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
- 8-98h.0 / 1 Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung
Krankenhäusern ist dringend zu empfehlen, rechtzeitig die für sie prüfungsrelevanten Komplexcodes zu erkennen und schnellstmöglich die in den Anlagen 5 (Selbstauskunftsbögen ähnlich den bereits bekannten OPS-Checklisten) und 6 (erforderliche Unterlagen je OPS-Code) des Richtlinienentwurfs beschriebenen Informationen zusammenzustellen. Denn der 30. Juni steht praktisch vor der Tür und der MD(K) kann die Nachweisunterlagen – bei Ausnutzung der spätest möglichen Antragstellung durch das Krankenhaus – theoretisch bereits zum 14. Juli einfordern.
Wir halten die Erfüllung der Anforderungen der OPS-Strukturprüfungen gemäß den dargestellten Zeitrestriktionen aus Sicht der Krankenhäuser für eine extreme Zumutung und ein Risiko, das durchaus zu wirtschaftlich relevanten Erlösminderungen/-ausfällen führen kann.
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