Weniger Krankenhausaufenthalte durch Ambulantisierung

Deutschland hinkt bei der Ambulantisierung von stationären Leistungen noch immer hinterher. Helfen soll der Katalog für ambulantes Operieren, kurz AOP-Katalog, der jedoch seit rund 15 Jahren kaum aktualisiert wurde. Der Gesetzgeber will, dass der Katalog substanziell erweitert wird. Die Grundlagen dafür soll ein Gutachten liefern, das nun vorgelegt wurde.

Im internationalen Vergleich gibt es in Deutschland nicht nur eine überdurchschnittlich hohe Dichte an Krankenhausbetten, Patienten werden auch überdurchschnittlich häufig stationär behandelt. Das ist teuer: Bei den Pro-Kopf-Ausgaben für stationäre Krankenhausbehandlung liegt Deutschland international in der Spitzengruppe. Dass in den vergangenen 30 Jahren gesetzlich immer mehr Möglichkeiten für Krankenhäuser geschaffen wurden, Patienten auch ambulant zu versorgen, hat diese Verhältnisse offensichtlich nicht verhindern können.

Als eine wesentliche Ursache hierfür gilt, dass ähnliche Behandlungsfälle in der stationären Versorgung teilweise deutlich höher vergütet werden als im ambulanten Bereich. Der Katalog gemäß § 115b SGB V (AOP-Katalog) umfasst Operationen und Eingriffe, welche Krankenhäuser – zu gleichen Rahmenbedingungen wie in der vertragsärztlichen Versorgung – ambulant durchführen können beziehungsweise sollen. Dieser Katalog ist seit mehr als 15 Jahren im Wesentlichen unverändert geblieben, während der medizinisch-technische Fortschritt zunehmend schonendere Operations- und Behandlungsmöglichkeiten geschaffen hat. Inzwischen verursacht die Frage, welche Patienten unnötigerweise ein Krankenhausbett belegen, häufig Streit zwischen Kliniken und Kostenträgern bei der Leistungsabrechnung.

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde daher beschlossen, den AOP-Katalog substanziell zu erweitern. Dadurch soll eine möglichst umfassende Ambulantisierung erreicht werden, gleichzeitig soll es weniger Anlässe für Abrechnungsprüfungen geben. Für alle Leistungen des erweiterten AOP-Katalogs sollen die Vertragspartner – GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Kassenärztliche Bundesvereinigung – Vergütungen vereinbaren, die jeweils für Krankenhäuser und Vertragsärzte identisch sind und nur nach Schweregrad des Behandlungsfalls variieren. Grundlage für die Überarbeitung des AOP-Katalogs ist das Gutachten gemäß § 115b Abs. 1a SGB V, mit dem die drei Vertragspartner das IGES Institut beauftragt hatten und das im April dieses Jahres vorgelegt wurde. Aufgabe des Gutachtens war es, Operationen und Behandlungen für die Überarbeitung des AOP-Katalogs konkret zu empfehlen und Vorschläge für eine Schweregraddifferenzierung zu entwickeln.

Ob ein medizinischer Eingriff ambulant durchgeführt werden kann, hängt teilweise entscheidend von der konkreten Behandlungssituation ab: In welchem Allgemeinzustand befindet sich der Patient? Umfasst die Behandlung noch weitere, gegebenenfalls nicht ambulant durchführbare Eingriffe? Sind postoperative Risiken auch ohne stationäre Aufnahme beherrschbar? Bei der überwiegenden Mehrzahl der für eine Erweiterung des AOP-Katalogs infrage kommenden Eingriffe und Behandlungen dürfte eine generelle Einstufung als „ambulant durchführbar“ nicht zielführend sein. Um Ambulantisierungspotenziale der bislang stationären Versorgung einerseits umfassend, andererseits unter Wahrung der Patientensicherheit zu nutzen, ist es daher notwendig, bei der Entscheidung „ambulant oder stationär“ den Behandlungskontext jedes einzelnen Falls zu berücksichtigen.

Nach diesem Grundsatz empfiehlt das Gutachten, in einem ersten Schritt den AOP-Katalog um knapp 2.500 weitere, im Operations- und Prozedurenverzeichnis (OPS) definierte medizinische Leistungen zu erweitern. Dadurch erhöht sich die Anzahl der AOP-Leistungen um 86 Prozent (s. Abb.). In einem zweiten Schritt wird eine fallindividuelle Kontextprüfung empfohlen, mit der begründet werden kann, dass eine AOP-Leistung stationär durchgeführt wird. Für diese Prüfung wurden mehrere Faktoren vorgeschlagen, mit denen sich der Leistungszusammenhang sowie Patientenmerkmale erfassen lassen. Hierzu zählen unter anderem stationär behandlungsbedürftige Dia gnosen oder eine altersbedingt erhöhte Vulnerabilität („Frailty“). Die meisten dieser Kontextfaktoren werden dabei bereits durch standardmäßig erhobene Daten abgebildet, sodass die Prüfung weitgehend automatisiert erfolgen kann.

Die empfohlenen Leistungen wurden im Jahr 2019 rund 15 Millionen Mal stationär durchgeführt, das entspricht etwas mehr als einem Viertel der Gesamthäufigkeit aller stationären Leistungen. In welchem Ausmaß die empfohlenen Leistungen tatsächlich ambulant durchgeführt würden, wäre dann maßgeblich von den Ergebnissen der Kontextprüfung abhängig. So werden zum Beispiel Diagnostik-Leistungen häufig als Begleitleistung einer stationär durchzuführenden Hauptleistung erbracht und würden in diesen Fällen auch nicht ambulant durchgeführt. Andererseits gibt es zahlreiche Krankenhausfälle ohne Eingriffe, bei denen sich die Behandlung auf Beobachtung und Diagnostik beschränkt. Daher wurden zusätzlich ausgewählte DRG-Leistungen für eine Erweiterung des AOP-Katalogs vorgeschlagen.

Ein Teil der Kontextfaktoren kann außerdem dazu genutzt werden, einen erhöhten Bedarf an peri- bzw. postoperativer Betreuung und Nachsorge festzustellen. Auf dieser Basis lässt sich dann die Vergütung ambulant erbrachter AOP-Leistungen nach dem Schweregrad differenzieren. Allerdings sind derzeit die strukturellen Voraussetzungen geeigneter Betreuungs- und Nachsorgeangebote für eine umfassende Ambulantisierung noch nicht gegeben. Dies spricht für eine schrittweise Erweiterung des AOP-Katalogs im Sinne eines „lernenden Systems“.

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