Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat seine mit Spannung erwarteten Pläne für eine Reform des MDK und der Abrechnungsprüfung im Krankenhaus vorgelegt. Mit dem Referentenentwurf des "Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)" bringt Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) zahlreiche organisatorische und strukturelle Änderungen auf den Weg:
Organisatorische Reform
Die Medizinischen Dienste (MD) sollen keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen, sondern eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts sein. Die umlagebasierte Finanzierung der MD mit für alle Krankenkassen einheitlichen mitgliederbezogenen Beträgen wird unterdessen beibehalten.
Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) soll vom GKV-Spitzenverband organisatorisch gelöst und als Körperschaft des öffentlichen Rechts geführt werden. Alle MD sollen nach Plänen des BMG in maximal 1,5 Jahren Mitglieder dieses neuen Medizinischen Dienstes Bund (MD Bund) sein. Der MD Bund wird zudem nicht mehr durch den GKV-Spitzenverband, sondern durch die ihn bildenden MD finanziert.
In den Verwaltungsräten des MD sollen auch Vertreter von Patienten, Pflegebedürftigen und der Verbraucher sowie von Ärzten und Pflegeberufen vertreten sein. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sollen nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar sein.
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Krankenhausabrechnungsprüfung
Die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses soll zukünftig den Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkassen bestimmen. Ab 2020 soll eine zulässige Prüfquote je Krankenhaus den Umfang der von den Krankenkassen beauftragten MD-Prüfungen begrenzen. Die Höhe der quartalsbezogenen Prüfquote soll demnach ab dem Jahr 2021 von dem Anteil der korrekten Abrechnungen eines Krankenhauses abhängig sein. Eine schlechte Abrechnungsqualität soll zukünftig auch negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus haben.
Das BMG will "immer wieder auftretende strittige Kodier- und Abrechnungsfragen" systematisch reduzieren. So sollen auch einzelne Krankenkassen und Krankenhäuser, MD, Fachgesellschaften und Verbände (zum Beispiels die Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling, DGfM) den Schlichtungsausschuss auf Bundesebene anrufen können. Entscheidungen sollen innerhalb von acht Wochen nach Antragsstellung getroffen werden. Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sollen zudem nur noch für die Zukunft getroffen werden.
Prüfungen zu strukturellen Voraussetzungen der Leistungserbringung (beispielsweise zur Verfügbarkeit bestimmter Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeiten) sollen nicht länger in Einzelfällen, sondern in einer Strukturprüfung gebündelt werden.
Unnötige Prüfungen im Zusammenhang mit der neuen Pflegepersonalkostenvergütung sollen vermieden werden. Eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verweildauer im Rahmen des Pflegebudgets soll unzulässig sein.
Damit Krankenhäuser ambulante Behandlungsmöglichkeiten besser nutzen und ausbauen können, soll der Katalog für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe ausgebaut und regelmäßig weiterentwickelt werden. Leistungen, die Krankenhäuser auf der Grundlage des Katalogs ambulant statt stationär durchführen, unterliegen nicht der Prüfung durch den MD.
Die Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser soll grundsätzlich nicht mehr zulässig sein.
Eine bundesweite Statistik soll Transparenz über das Abrechnungs- und Prüfgeschehen gewährleisten.
Die Rechnungsstellung eines Krankenhauses soll grundsätzlich abschließend sein. Die Abrechnungsprüfung durch die MD ist fallabschließend.
Die Übermittlung von Unterlagen soll zukünftig ausschließlich digital erfolgen.
Sondervereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, die anstelle von Abrechnungsprüfungen pauschale Rabatte vorsehen, sollen ausdrücklich verboten werden.
