Einleitung

Die präoperative Anämie weist eine Prävalenz von ca. 30 % auf [1]. Sie stellt einen unabhängigen Risikofaktor für den Einsatz von Fremdblutkonserven dar und ist mit einer erhöhten Dreißigtagemortalität und -morbidität assoziiert [2]. Die aktuelle S3-Leitline „Präoperative Anämie“ stellt die Bedeutung der ursachengerechten und individualisieren Therapie auf Basis einer differenzierten Anämiediagnostik heraus [3].

Die Eisenmangelanämie ist die häufigste Ursache einer Anämie, deren Therapie daher im Fokus des Artikels steht. Zur Therapie der Eisenmangelanämie stehen prinzipiell die orale oder parenterale Eisensubstitution zur Verfügung. Die Gabe von Eisenpräparaten stellt eine adäquate Therapie der Eisenmangelanämie dar und führt zur Reduktion von perioperativen Bluttransfusionen [4,5,6].

Eine parenterale Eisentherapie ist vor allem empfohlen, wenn eine orale Eisentherapie unwirksam oder ungeeignet ist. Das bedeutet nicht zwangsläufig, dass ein Therapieversuch mit einem oralen Präparat versucht werden muss. Liegt eine Grunderkrankung vor, bei der klar ist, dass orales Eisen nicht wirken kann, dann sollte direkt i.v.-Eisen genutzt werden (z. B. bei gastroenterologischen, nephrologischen oder onkologischen Patienten oder im Fall einer geplanten Operation innerhalb von 4 bis 6 Wochen [7]).

Die im Rahmen der Diagnostik und Therapie einer präoperativen Anämie anfallenden Gesamtkosten setzen sich v. a. aus dem Medikamentenpreis, Personal- sowie Materialkosten zusammen. Die Behandlung einer präoperativen Anämie führt u. a. über die Senkung von transfusionsassoziierten Kosten zur Kostenreduktion [8]. Eine Kosten-Nutzen-Analyse ist im Rahmen der gesundheitsökonomischen Evaluation komplex und wurde am Beispiel des Patient Blood Management am Universitätsklinikum Frankfurt [9] und für den ambulanten Sektor [10] bereits durchgeführt.

Um den zusätzlichen Aufwand des neuen Therapiestandards „präoperatives Anämiemanagement“ zu kompensieren, sind prinzipiell folgende Strategien zur Qualitätssteigerung, Kostensenkung oder Erlössteigerung denkbar (Tab. 1).

Tab. 1 Strategien zur Qualitätssteigerung, Kostensenkung oder Erlössteigerung
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Der aktuelle Beitrag soll einen Überblick über verschiedene Szenarien zu Abrechnung und Kostenerstattung eines präoperativen Eisenmangelanämiemanagements im deutschen Gesundheitssystem geben.

Ambulante Hausarztpraxis

Eine präoperative Untersuchung kann/darf für gesetzlich Versicherte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach § 95 SGV V aktuell entsprechend dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nur bei ambulanten Operationen erfolgen. Je nach Alter des Patienten werden aktuell zwischen 32,12 € (31011, Operationsvorbereitung für Eingriffe bei Jugendlichen und Erwachsenen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr) und 44,59 € (31013, Operationsvorbereitung bei Patienten nach Vollendung des 60. Lebensjahres) vergütet [11]. Die Vergütung von Laboruntersuchungen im hausärztlichen Bereich erfolgt über eine Ausnahmeziffer. Gemäß Ausnahmeziffer für die präoperative Labordiagnostik (32125) sind mindestens 6 der folgenden Parameter abrechenbar: Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, Kalium, Glucose, Kreatinin, γ‑GT [11]. Für eine präoperative Anämieabklärung kann damit ein Standardlabor (Leber, Nierenwerte, kleines Blutbild) verrechnet werden, spezifische Parameter für den Eisenstoffwechsel, wie z. B. Ferritin etc., sind allerdings nicht enthalten.

Ambulant tätige Hausärzte erhalten zudem bei niedrigen Laborkosten einen auf Basis der Leistungsdaten errechneten Wirtschaftlichkeitsbonus, sodass erhöhte Laboranforderungen im Rahmen einer Anämieabklärung den Bonus mindern würden [12].

Verschreibungspflichtige orale Eisenpräparate sind ambulant prinzipiell nur zur Behandlung der gesicherten Eisenmangelanämie (ICD D50.-) erstattungsfähig, nicht aber bei Eisenmangel oder in sonstigen Fällen [13]. Anders als orale Eisenpräparate sind verschreibungspflichtige i.v.-Eisen-Präparate schon bei isoliertem Eisenmangel und nicht erst bei manifester Anämie erstattungsfähig. Vonseiten der gemeinsamen Prüfungseinrichtungen (gesichert am Beispiel Baden-Württemberg) sind wiederum i.v.-Präparate zur Behandlung der Eisenmangelanämie nur erstattungsfähig, wenn eine orale Substitution nicht möglich ist. Eine Stellungnahme zu diesem Thema des Gemeinsamen Bundesauschusses (GB-A) oder der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) wäre wünschenswert, um evtl. Regressforderungen vorzubeugen. Infusionen (EBM-Ziffer 02100) sind im hausärztlichen Bereich aufgrund der Formulierung der Präambel des Kapitel 3.1 des EBM (Tab. 2; [11]) nicht abrechnungsfähig, sodass der Personal- und Sachaufwand finanziell nicht abgebildet wird. Für den ambulant tätigen Hausarzt ist ein präoperatives Anämiemanagement, inkl. einer parenteralen Eisentherapie, aufgrund fehlender Gegenfinanzierung bei gleichzeitig erhöhtem Regressrisiko nur erschwert möglich.

Tab. 2 Abrechnung der Labordiagnostik Eisenmangel im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (Stand Feb. 2019; Kassenärztliche Bundesvereinigung [11])
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Die Transferrinsättigung (TSAT) wird automatisch aus dem Serumeisen und dem Transferrinwert berechnet. Hypochrome Erythrozyten und Retikulozyten-Hb können im Rahmen der automatisierten Bestimmung des großen Blutbilds erhoben werden.

Krankenhausangebundene hausärztliche Praxen oder Medizinisches Versorgungszentrum

Ein weiteres Konzept der ambulanten Leistungserbringung und Leistungsabrechnung kann die Kooperation mit einer am Krankenhaus angebundenen hausärztlichen Praxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) darstellen [14]. Wurde ambulant eine Anämie diagnostiziert, erfolgen die weitere Differenzialdiagnostik in der Praxis und bei vorliegender Eisenmangelanämie in der Regel eine parenterale Eisensubstitution. Hierdurch entsteht nach Vorstellung und Therapie des Patienten ein ambulanter Behandlungsfall, der zur Auslösung einer Versichertenpauschale führt und hierdurch dem Verbund Klinik/Praxis einen gewissen Aufwandsausgleich generiert.

Formal betrachtet ist dieser Weg für Patienten, die in anderen Praxen in die hausärztlich zentrierte Versorgung (HZV) gemäß. § 73b SGB V eingeschrieben sind, nicht offen. Diese müssen dort behandelt werden, da kein akuter Notfall vorliegt.

Beispiel: Klinikum Bremen-Mitte mit einem medizinischen Versorgungszentrum

Patienten mit einer erhöhten Transfusionswahrscheinlichkeit werden nach Identifikation auf eine präoperative Anämie getestet. Dies erfolgt entweder anhand vorhandener Laborwerte der Zuweiser, mittels noninvasiver Hämoglobinmessung oder über die Blutentnahme in der chirurgischen oder anästhesiologischen Ambulanz. Ist eine Anämie bei einem Patienten identifiziert worden, erhält der Patient die „Bremer Anämie-Fahrkarte“ und wird an das angebundene medizinische Versorgungszentrum (MVZ) zu weiterer Abklärung und Therapie weitergeleitet. Dieses Prozedere nutzt die ohnehin meist vorliegende Wartezeit von ca. einer bis 3 Wochen. Die Abrechnung des Managements erfolgt über das ambulante MVZ.

Ambulante hausärztlich zentrierte Versorgung

Finden die Diagnostik und Therapie der präoperativen Anämie im Rahmen der hausärztlich zentrierten Versorgung (HZV) gemäß § 73 b des SGB statt, so wird zur Zeit pro Patient eine bundesland- und krankenkassenspezifische Pauschale unter Berücksichtigung chronischer Erkrankungen und der geleisteten Maßnahmen, wie z. B. Krebsfrüherkennung oder Sonographie, erstattet. Die Fallwerte liegen in Hessen abhängig von der Krankenkasse im Durchschnitt bei 77–92 € [15]. In diesem Modell sind alle Leistungen (Laboranalytik, Infusion, Hausbesuche etc.) inkludiert, also primär auch die Therapie einer Eisenmangelanämie. Auch hier sind das Regressrisiko sowie der Praxisaufwand anreizmindernd; eine zusätzliche Vergütung findet zurzeit nicht statt.

Durch den Absatz 8 des § 73b SGB V ergibt sich jedoch zusätzlich, dass „die Vertragsparteien nach Absatz 4 vereinbaren können, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.“ [16]

Integrierte Versorgungsverträge

Die integrierte bzw. „besondere Versorgung“ nach § 140a SGB V soll die interdisziplinäre Versorgung und eine bessere Vernetzung der Sektoren (Hausarzt, Facharzt und Krankenhaus) ermöglichen [17]. Als Beispiel sei hier die interdisziplinäre Versorgung in der Endoprothetik angeführt. Im Rahmen der integrierten Versorgung ist eine enge Zusammenarbeit von Operateur bis zum ambulanten Physiotherapeuten möglich. Selektive Verträge – also individuelle Verträge zwischen Leistungserbringer und Kostenträger – ermöglichen Honorierungen außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung im ambulanten Setting [18]. Die gesetzliche Grundlage hierzu bietet § 140a SGB V, wobei Vertragspartner für integrierte Versorgungsverträge seit 2011 neben den ambulanten und stationären Einrichtungen auch pharmazeutische Unternehmen oder Medizinproduktehersteller sein können.

Hochschulambulanz

Die Anämietherapie kann im Rahmen einer Hochschulambulanz gemäß § 117 SGB V direkt mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Diese Option bleibt jedoch medizinischen Hochschulen vorbehalten. Das Sozialgesetzbuch ermöglicht die ambulante ärztliche Versorgung in den Hochschulambulanzen von Patienten mit schweren und komplexen Erkrankungen und im notwendigen Rahmen von Forschung und Lehre. Die Definition der Patientengruppen ist umfassend und schließt u. a. Patienten mit ein, die an mehreren, zeitgleich vorliegenden Erkrankungen mit sich gegenseitig verstärkendem Wechselwirkungspotenzial leiden [19]. Es bedarf in der Regel der Überweisung durch einen niedergelassenen Facharzt. Die Vergütung erfolgt fallpauschalenbasiert pro Quartalsfall im Zeitraum eines Quartals (bis zu ca. 170 €). Die Pauschalen für die erbrachten Leistungen erfolgen im Rahmen einer wirtschaftlichen Betriebsführung auf Vollkostenbasis (Kostendeckungsgrad von 100 %) [20]. Die Erstattung der Medikamentenkosten ist bei ambulanten Patienten auf Grundlage von § 14 Abs. 7 des Apothekengesetzes zusätzlich mit Ausstellung eines Rezepts möglich [21]. Die Einreichung des Rezepts erfolgt über die Klinikapotheke, wobei Patienten eine Zuzahlungsrechnung in Höhe von ca. 10 € erhalten. Für das Krankenhaus selbst fallen keine Arzneimittelkosten an.

Beispiel: Universitätsklinikum Frankfurt

Im Rahmen des implementierten Patient Blood Management am Universitätsklinikum Frankfurt werden alle chirurgischen Patienten, die sich einer Operation mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit von über 10 % unterziehen, durch die Anämie‑/PBM-Ambulanz hinsichtlich eines Eisenmangels mit/ohne Anämie gescreent. Routinemäßig wird der Eisenstatus erhoben und bei entsprechender Indikation eine i.v.-Eisen-Substitution durchgeführt. Die Abrechnung erfolgt im Rahmen der Hochschulambulanz. Die Klinik erhält bei gesetzlich krankenversicherten Patienten pro Quartal eine Pauschale in Höhe von 168,33 € für alle erbrachten Leistungen. Leistungen für Privatpatienten werden entsprechend der GOÄ einzeln abgerechnet (Tab. 4).

Privatkrankenversicherte Patienten: Labor- und Arzneimittelkosten per Rechnung

Die Abrechnung des präoperativen Anämiemanagements (inkl. Eisensubstitution) ist bei Patienten mit privater Krankenversicherung über Rechnung gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sowie Darlegung der Labor- und Arzneimittelkosten möglich. Beispielhaft sei ein Patient aufgerührt, der sich in der Anämieambulanz vorstellt und zunächst ein Screening mittels nichtinvasiver Hb-Messung erhält. Bei vorliegender Anämie erfolgt eine venöse Blutentnahme. Nach einem ausführlichen Beratungsgespräch bei bestehendem Eisenmangel wird eine parenterale Eisensubstitution unter entsprechendem Monitoring durchgeführt. Die abrechenbaren GOÄ-Ziffern zeigen Tab. 3 und 4 auf.

Tab. 3 Beispielabrechnung der Anämiediagnostik und -therapie in GOÄ. (Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz, Bundesamt für Justiz [22])
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Tab. 4 Abrechnung der Labordiagnostik Eisenmangel in GOÄ. (Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz, Bundesamt für Justiz [22])
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Vorstationäre Behandlung

Gemäß § 115a SGB V kann bei geplanten stationären Krankenhausaufenthalten innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationären Behandlung eine prästationäre Behandlung erfolgen. Der Patient darf dann maximal 3 Tage behandelt werden. Die Abrechnung erfolgt als gemeinsame Fallpauschale mittels einer Diagnosis Related Group (DRG), die sich an Parametern wie Haupt- und Nebendiagnose, der durchgeführten Prozedur, Alter, Geschlecht etc. orientiert [23]. Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 des § 115a SGB V Abs. 1 (vorstationäre Behandlung) auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen lassen, wobei Abs. 2 Satz 5 (Leistung nur durch Vertragsärzte) explizit ausgeschlossen wird. Somit gilt die gesamte Leistung als durch das Krankenhaus erbracht. Das an den Vertragspartner zu entrichtende leistungsgerechte Entgelt gilt es, individuell zu vereinbaren. Für das Krankenhaus ergibt sich bei Entgeltstabilität im Rahmen der DRG-Pauschale sowie bei Durchführung durch einen externen Partner eine Kostenreduktion mit Einsparpotenzial.

Stationär – klinik-/abteilungsinterne Kosten ohne zusätzliche Erlöse

Da durch ein erfolgreiches präoperatives Anämiemanagement der Verbrauch an Fremdbluttransfusionen und die damit assoziierten Kosten (v. a. für Produkt- und Verbrauchsmaterial) reduziert werden können, ist für ein Krankenhaus durch ein erfolgreiches Anämiemanagement insgesamt eine Kostensenkung bei Erlösstabilität möglich [4]. Insofern sollten prinzipiell die Kosten des präoperativen Anämiemanagements auch auf den Kostenstellen gebucht werden, die von einem reduzierten Fremdblutverbrauch mit reduzierten Kosten für Blutprodukte profitieren („Verursacherprinzip“). Je nach lokaler interner Kostenträgerrechnung sowie Kosten- und Erlösverrechnung kann die Abrechnung des präoperativen Anämiemanagements dann aus dem klinik-/abteilungsinternen Budget oder mittels interdisziplinärer Kostenteilung erfolgen.

Stationäre Krankenhausbehandlung zur internistischen Anämieabklärung

Bei komplexen Patientenfällen kann eine internistische stationäre Anämieabklärung sinnvoll sein. Erfolgt diese im Rahmen eines separaten stationären Krankenhausaufenthalts, so ist die Abrechnung dann beispielsweise über die führende internistische DRG möglich. Ein typisches Beispiel stellt die chronische Blutung bei Ulcus ventriculi dar: Hauptdiagnose wäre in diesem Fall das Ulcus ventriculi K25.4 (chronisch oder nicht näher bezeichnet, mit Blutung) zusätzlich bei entsprechendem Nachweis B98.0 für Helicobacter-pylori-Infektion in Kombination mit D50.0 Eisenmangelanämie nach Blutverlust [24].

Diskussion

Für eine sinnvolle und erfolgreiche präoperative Anämiediagnostik und -therapie ist eine möglichst frühe Identifizierung/ein möglichst frühes Screening der Patienten erforderlich. Hierdurch lässt sich der Patient bei vorliegendem Eisenmangel mit/ohne Anämie schon frühzeitig einer effektiven Eisensubstitution zuführen. Dies entspricht jedoch noch nicht in allen Krankenhäusern der klinischen Praxis. So werden Patienten teils auch für größere Operationen ohne präoperative Vorbereitung einen Tag vor der Operation stationär aufgenommen.

Bei einer Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sind die wirtschaftlichen und organisatorischen Erwartungen der beiden Stakeholder zu beleuchten. Aus Sicht des Hausarztes ist eine frühzeitige Kommunikation seitens des Operateurs für eine optimale Therapieplanung erforderlich. Dem gegenüber steht das Interesse des Operateurs (und im Einzelfall des Patienten) zur zeitnahen operativen Versorgung. Darüber hinaus wäre eine Vereinheitlichung der verschiedensten Abrechnungsmodelle und -prozesse für alle beteiligten Institutionen wünschenswert.

Die abrechenbare ambulante Standardlaborleistung enthält lediglich die Hämoglobinkonzentration. Eine differenzierte Anämiediagnostik erhöht zwangsläufig die Laborkosten, die folglich den ambulanten Wirtschaftlichkeitsbonus der Laborkosten für den Hausarzt reduzieren, die aktuelle S3-Leitline zur Präoperativen Anämie fordert jedoch zu Recht eine differenzierte Diagnostik [3]. Durch eine parenterale Eisensubstitution kommt es in der Hausarztpraxis zur Bindung von Fachpersonal, welche derzeit noch nicht einmal vergütet wird, und zusätzlich zu einem Regress führen könnte. Aus betriebswirtschaftlicher Hausarztsicht stellt somit die Verlagerung der ersten Säule des Patient Blood Management in den ambulanten hausärztlichen Sektor derzeit keine wirkliche Option dar. Dies ließe sich allerdings mit einer einfachen EBM-Sonderziffer, die sowohl einen extrabudgetären kostendeckenden Zuschuss enthielte, als auch automatisiert die i.v.-Eisen-Präparate für diese Patienten aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung nähme, lösen!

Die aktuell nur für Universitäten mögliche Einrichtung einer Hochschulambulanz könnte Vorbild auch für andere Krankenhäuser sein, z. B. im Rahmen eines MVZ. So kann bei Erlössteigerung eine gleichzeitige Qualitätssteigerung durch die an der operativen Versorgung beteiligten Berufsgruppen erzielt werden.

Die wirtschaftliche Sichtweise auf eine sinnvolle medizinische Maßnahme der präoperativen Anämietherapie ist gerechtfertigt und notwendig. Im stationären Bereich muss jedoch bedacht werden, dass die meisten zusätzlich erbrachten Leistungen nicht unmittelbar zu einer (DRG-)Erlössteigerung führen (müssen). Insofern wird es (absehbar) auch für das präoperative Anämiemanagement keine Zusatzentgelte geben. Als direkter Vergleich sei an dieser Stelle die Fremdbluttransfusionen aufgezeigt, die im stationären Bereich beim erwachsenen Patienten immer einen zusätzlichen Aufwand darstellen und über die DRG-Fallpauschalen abgegolten sind. Echte Zusatzentgelte werden nur in Ausnahmesituationen vergütet (ZE 107 Gabe von Erythrozytenkonzentraten). So werden bei erwachsenen Patienten erst ab dem 16. Erythrozytenkonzentrat Zusatzentgelte ausgelöst. Da mehr als 90 % der transfundierten Patienten aber ohnehin unterhalb dieser sehr hohen Erlösschwelle liegen, führt die zusätzliche Therapie der Transfusion bei über 90 % der Patienten zu keiner Erlössteigerung. Vielmehr führt die Vermeidung unnötiger Transfusionen im Rahmen von Patient Blood Management immer zu einer direkten Kostenreduktion und hat damit 100 % direkt positiven Einfluss auf den Deckungsbeitrag. Neben den wirtschaftlichen Aspekten sind in die Überlegungen, auch die transfusionsassoziierten Risiken von Infektionen bis hin zu immunologischen Spätfolgen zu berücksichtigen. Inzwischen fordert sogar die Richtlinie Hämotherapie 2017 der Bundesärztekammer [25], dass „… vor der Substitutionsbehandlung mit Blutprodukten Patienten-individuell anhand jeweils aktueller Befunde zu prüfen ist, ob andere Maßnahmen geeignet sind, chronische oder akute Mangelzustände zu beheben.“ Somit sollte immer, v. a. bei Patienten mit einer erhöhten perioperativen Blutungs- und Transfusionswahrscheinlichkeit, ein präoperatives Anämiemanagement primär erfolgen. Eine unbehandelte präoperative Anämie (Grenzwerte Hb <12 g/dl für Frauen und <13 g/dl für Männer) wird bei elektiven Eingriffen inzwischen sogar als Kontraindikation angesehen [26].

Die Behandlung der chronischen Anämien erfordert häufig eine längerfristige internistische Diagnostik und Therapie und ist aus Kosten- und Erlössicht noch schwieriger abzubilden. Im ambulanten Bereich erfolgt die Therapie einer Nichteisenmangelanämie sehr häufig durch internistische, v. a. durch nephrologische Kollegen, deren Abrechnungsmodalitäten sich noch einmal mehr von den bereits dargestellten Szenarien unterscheiden und in dem aktuellen Manuskript daher nicht separat berücksichtigt wurden.

Insgesamt gilt, dass die aktuell vorgestellten Finanzierungskonzepte eines präoperatives Eisenmangelanämiemanagements auf die lokalen Gegebenheiten der jeweiligen Institution adaptiert und in ein Patient-Blood-Management-Programm integriert werden müssen.